« terug naar vorige pagina

Tip of klacht

Tip of klacht melden

U kunt dit doormiddel van een formulier aan ons doorgeven. Dit kan via de onderstaande 2 manieren.

  1. Via deze link het formulier downloaden en ingevuld inleveren bij de praktijk.
  2. Onderstaand online formulier invullen.

De praktijk neemt zo snel mogelijk contact met u op.

 

  • Uw gegevens

  • Gegevens van de patiënt

    Dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.
  • Bijvoorbeeld ouder, echtgenote
  • Aard van Tip of Klacht

  • :
  • Meerdere keuzes mogelijk


    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht.
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement


  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.